肝硬化腹水，缘由何因？ | 识“片”寻病

作者：谭友文 江苏大学附属镇江三院

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肝硬化是各种肝脏疾病慢性损伤的最后结果，尤其进入到失代偿期，肝腹水、感染、消化道出血、癌变等并发症的出现直接危及病人生命，是临床治疗的难点。病因学治疗仍然是关键。可肝硬化病因的寻找并非易事，很多常见的肝硬化病因在肝硬化期也会非常不典型而难以判断，病因的寻找需要病史、生化学检验、影像学以及病理等综合判断。

病例分析

患者中年女性，20余天前无明显诱因下出现腹胀，伴尿黄、纳差，无呕血黑便，无腹痛腹泻，查肝功能异常，腹部超声示：肝硬化腹水脾肿大；心脏超声示：全心增大，轻度二尖瓣反流，轻度主动脉瓣反流，轻度三尖瓣反流，微量心包积液。予保肝退黄利尿等对症治疗至今，为进一步诊疗，就诊我院，完善新冠核酸检测，门诊遂拟“肝硬化失代偿期”收住入院。既往无肝炎史，无嗜酒等。

大生化：总胆红素 19.4 umol/L，直接胆红素7.0 umol/L，谷丙转氨酶106.0 U/L，谷草转氨酶168.7 U/L，碱性磷酸酶174.0 U/L，谷氨酰转肽酶71 U/L，前白蛋白28 mg/L，总胆汁酸100.7 umol/l，总蛋白56.4 g/l，白蛋白25.0 g/L；

血常规：白细胞：1.9*10^9/L，血红蛋白80g/L,血小板71*10^9/L；

（2022-03-02）CT上中腹平扫：肝硬化；脾肿大；胆囊炎；脂膜炎；肝门部及腹膜后多发淋巴结样结节；腹壁水肿；贫血。

Fibroscan：CAP 167，LSM 18.7Kpa

入院后予病毒性肝炎等检测，HBsAb阳性，其他阴性，ANA 232 U/L（<10 U/L），AMA, ;抗肝肾微粒体抗体-1型（anti-liver kidney microsome-1，抗LKM-1）和抗肝细胞溶质抗原-1型（anti-liver cytosol-1，抗LC-1）均阴性，免疫球蛋白在正常水平（见后图）｡

初步病因分析，肝硬化影像学诊断成立，常见的病毒性肝炎、药物性肝炎、酒精性肝炎等均不支持。超声发现全心增大，是否心源性肝硬化，但从临床症状及MRI也不支持。

肝穿刺的适应症：肝硬化是否支持，病因不明，是否存在血管性疾病。

HE见中重度界面炎，汇管区扩大严重纤维化

HE、C38、CD138均见清晰浆细胞呈簇

较多玫瑰花样肝细胞呈菊团样，淋巴细胞穿入现象，Masson染色假小叶形成

病理解读：肉眼见肝穿组织标本，3-4段，纤细，琐碎。肝小叶结构辨别不清晰，病变中心在汇管区周围，局部中、重度界面炎，汇管区及肝细胞交界处无胆汁淤积样肝细胞，大量单核样淋巴细胞浸润到2区，玫瑰花样肝细胞呈簇，呈菊团样排列，并有淋巴细胞穿入现象，汇管区及中央静脉间形成桥接样坏死、炎症及纤维连接，包裹肝小叶，假小结形成，肝板结构紊乱，多个汇管区融合被大量纤维组织填充，纤维组织填充区见较多无效小叶间胆管，但胆管基底膜未破坏，无炎症浸润及侵犯。炎症细胞以单核淋巴细胞为主，见较多浆细胞成簇性浸润。CD38+,CD138+浆细胞均发现成簇样排列，IgG4+阴性，少量嗜酸粒可见。在纤维化融合区见较多非配对门静脉分支及小动脉。

最终诊断

临床综合以上病理学特点，根据IAIHG的自身免疫性肝炎（AIH）简化诊断标准6分（ANA+2，IgG+0，病理+2，排除病毒性肝炎+2），注：分值=6分：AIH可能；AIH综合诊断积分系统20分（女性+2，ALP/AST+2，ANA+3，IgG+0，排除病毒性肝炎+3，药物史+1，酒精史+2，病理+5，治疗应答+2）。治疗前≥16分，治疗后≥18分，明确的AIH。

考虑AIH致肝硬化。

治疗及随访

这例AIH患者已经发展肝硬化腹水，是否需要皮质激素治疗存在争议。我们经过利尿治疗，待腹水消失还是启动了甲泼尼龙12 mg/天的方案。经过半年随访，目前症状消失，生化学指标正常。未再出现腹水等并发症。

肝功能肝酶指标及免疫球蛋白随访

对临床怀疑AIH肝硬化患者肝穿刺的价值和风险

在肝硬化和临床怀疑AIH的患者中，标准化的组织学评估结合临床信息对于区分AIH与其他慢性肝病非常有用。然而，肝活检是侵入性的，并且可能与严重的并发症有关，在某些晚期肝病病例中甚至可能危及生命。AIH的诊断依赖肝脏病理学检查，在AIH诊断的评分系统中均强调了肝组织学检查的必要性。对AIH相关肝硬化肝穿刺的风险与获益需要循证医学证据的支持。

一个来自泰国曼谷西里拉医院的研究团队对207例因疑似AIH而接受肝活检的患者进行了研究中^[1]，有59例患者（平均年龄：59.0±12.0岁，83.1%为女性）临床诊断为肝硬化。根据修订后的国际AIH Group（IAIHG）标准，在活检前分别使用<10和10-15的IAIHG评分的69.2%和81.8%的病例，组织学评估81.4%的病例中诊断AIH或AIH重叠综合征和原发性胆汁性胆管炎（PBC）。组织学和临床诊断表现出较好的一致性。3例肝硬化患者（5.1%）活检后出血，148例非肝硬化患者无出血并发症（p=0.022）。肝硬化的出血并发症风险高于无肝硬化患者。只有在权衡益处与并发症风险后，才能决定是否进行肝活检。在这个研究中，肝硬化组和非肝硬化组分别有10.2%和4.1%的患者发生不良事件。有三个严重出血事件发生在代偿性肝硬化患者中。肝硬化患者的出血率高于晚期纤维化/肝硬化丙型肝炎患者报告的0%-0.6%的出血率^[2]。所有出血并发症均发生在血小板计数和INR值正常的肝硬化患者中。因此，仍建议在考虑肝硬化患者的肝活检时要小心，即使是凝血测试正常的患者。与传统的凝血测定相比，血栓弹力图可提供更全面的整体稳态评估^[3]。有限的数据表明，在肝硬化患者进行侵入性手术之前，临床上应使用血栓弹力图具有一定的指导价值。

体会

这是一例AIH导致的肝硬化，并出现腹水、严重低蛋白血症、门静脉高压等并发症。进入肝硬化后期，明确诊断是治疗的关键，肝穿刺对这类病人的诊断具有不可替代性。但血小板减少、腹水等均是肝穿刺的相对禁忌症。风险与获益需要充分评估。即便病理也有很大难度，在肝硬化期，早期非常典型的炎症损伤会非常不典型，该例患者仍具有AIH的典型特点为诊断提供了强烈证据。正确的诊断对皮质激素的治疗提供充分的证据，该患者也证明即便肝硬化后期皮质激素治疗仍可获益。

参考文献：

1. Sripongpun, P., A. Pongpaibul, and P. Charatcharoenwitthaya, Value and risk of percutaneous liver biopsy in patients with cirrhosis and clinical suspicion of autoimmune hepatitis. BMJ Open Gastroenterol, 2021. 8(1).

2. Sherman, K.E., et al., Liver biopsy in cirrhotic patients. Am J Gastroenterol, 2007. 102(4): p. 789-93.

3. O'Leary, J.G., et al., AGA Clinical Practice Update: Coagulation in Cirrhosis. Gastroenterology, 2019. 157(1): p. 34-43 e1.

谭友文

主任医师 博士

江苏大学硕士生导师

江苏大学附属镇江三院肝科主任

医脉通专栏作者